KARTA ZGŁOSZENIOWA DZIECKA

 DO KLUBU „KOCHANE URWISY”

 

DANE IDENTYFIKACYJNE DZIECKA:

Imiona i nazwisko: ..........................................................................................................................

Data i miejsce urodzenia: ..............................................................................................................

Nr PESEL: …………………………………………………………………………………………………..

Adres zameldowania:………………………………………………………………………………

Adres zamieszkania:……………………………………………………………………………….

 

DANE KONTAKTOWE RODZICÓW:

Imię i nazwisko Matki/Opiekuna: .....................................................................................................

Tel. Komórkowy: ....................................................................................................................................

Tel. Służbowy: ........................................................................................................................................

E-mail. .....................................................................................................................................................

Imię i nazwisko Ojca/Opiekuna: .......................................................................................................

Tel. Komórkowy: ....................................................................................................................................

Tel. Służbowy: ........................................................................................................................................

E-mail. .....................................................................................................................................................

 

Osoby upoważnione do odbioru dziecka (poza Rodzicami lub prawnymi opiekunami)

W celu zapewnienia bezpieczeństwa dzieciom, mogą je odbierać wyłącznie Rodzice lub prawni opiekunowie,
albo osoby wpisane poniżej oraz osoby posiadające upoważnienie od Rodziców lub jego prawnych opiekunów.

 

Imię i nazwisko ………………………………………..…………………………………..…

Dokument potwierdzający tożsamość (ze zdjęciem)…………………………………….

Imię i nazwisko ………………………………………..…………………………………..…

Dokument potwierdzający tożsamość (ze zdjęciem)…………………………………….

 

*

Ø      Zobowiązuję się do terminowego uiszczania opłat związanych z pobytem dziecka w placówce.

Ø      Dzieciom podczas pobytu w placówce nie będą podawane żadne leki.

Ø      W razie zagrożenia zdrowia lub życia dziecka wyrażam/nie wyrażam zgody/ę na przewiezienie dziecka do szpitala.

Ø      Wyrażam/nie wyrażam zgody/ę na wykonywanie czynności pielęgnacyjnych przy moim dziecku oraz wyrażanie czułości poprzez przytulanie, głaskanie, tulenie do snu.

Ø      Wyrażam/nie wyrażam zgody/ę na zabieranie dziecka na spacery podczas pobytu w nn. placówce.

Ø      Wyrażam/ nie wyrażam zgody/ę na umieszczanie na stronie www.kochaneurwisy.pl; www.kochaneurwisy.republika.pl; www.facebook.com/KochaneUrwisy zdjęć mojego dziecka wykonanych podczas jego pobytu w placówce.

Ø      Wózek pozostawiany w nn. placówce musi być złożony w taki sposób, aby zajmował jak najmniej miejsca.

Ø      Wyrażam/nie wyrażam zgody/ę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w niniejszym dokumencie dla potrzeb prowadzenia klubu dziecięcego/żłobka/punktu przedszkolnego (zgodnie z ustawą o ochronie danych osobowych z dnia 29.08.1997 r. Dz. U. Nr 133 poz. 833)

 

 

……………………………………………………

Podpis Rodzica (lub Opiekuna)

KARTA INFORMACYJNA DZIECKA

1.lmię i nazwisko Dziecka       ………………………………….…………………………………………………

2. Wiek Dziecka                       ………………………………………………………………………………………………

3. Czy Dziecko uczęszczało wcześniej do placówki opiekuńczej? TAK /NIE

4. Czy jest pod opieką specjalisty? TAK /NIE

Jakiego .....................................................................................................................................................

5. Czy jest uczulone? TAK /NIE

Na ............................................................................................................................................................

7. Czy sygnalizuje potrzeby fizjologiczne? TAK /NIE

8. Czy są sytuacje lub rzeczy których się boi?   TAK /NIE - Kiedy?

TAK /NIE

9.Czy śpi w dzień? TAK /NIE

Jak długo? .......................................................................................................... ........................ .

10. Czy potrafi samodzielnie:

• Jeść TAK /NIE

• Chodzić TAK /NIE

• Myć ręce TAK /NIE

• Założyć kapcie TAK /NIE

11. Czy potrafi w zrozumiały sposób porozumieć się z otoczeniem? TAK /NIE

12. Najczęściej bawi się:

• Samo

• Z opiekunem

• Z innymi dziećmi

13. W domu najchętniej zajmuje się:

• Zabawkami

• Rysowaniem

• Oglądaniem TV

• Oglądaniem książek

• Słuchaniem bajek

• Uczestniczeniem w zajęciach domowych

14. Jest raczej:

• Pogodne

• Spokojne

• Ruchliwe

• Płaczliwe

• Lękliwe

• Odważne

• Zamknięte w sobie

15. W kontaktach z innymi:

• Narzuca swoją wolę

• Współdziała

• Jest uległe

• Obojętne

16. Inne informacje, które chcieliby Państwo przekazać …………………………………………………………………………..

 

Oświadczam, że podane w Karcie informacje są zgodne ze stanem faktycznym……………………………………………………

           (data i Podpis Rodzica - opiekuna prawnego)